⑴ 如何寫病例分析報告
1.患者，男，58歲；
主訴：高血壓十餘年，突發暈厥，伴大小便失禁和右側肢體麻痹5天。
診斷：1.高血壓；2.腦血管意外：腦出血？
分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10餘年，有長期便秘表現，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發暈厥，並伴有大小便失禁和右側上下麻痹，提示左側大腦內囊區突發病變，結合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。
臨床措施：CT檢查以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉葯，出血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定風險，酌情使用）；必要時手術治療（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60歲；
主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發頭暈伴上下肢麻痹4天；
診斷：1.腦動脈粥樣硬化；2.腦梗死；
分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發生腦血管栓塞的高危因素；突發頭暈，並發現右側上下肢麻痹，提示左側基底節區供血不足，故考慮為腦梗死診斷。
臨床措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不推薦溶栓，因為已超過溶栓時間窗。
3.患者，女，27歲；主訴略；
診斷：1.風濕性心臟病；2.亞急性感染性心內膜炎；3.腦血管栓塞；
分析報告：患者為27歲年輕女性，有風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發生贅生物脫落，隨血循環栓塞遠端血管；且患者起床下地活動時突發頭暈，以及兩天後出現的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內血管，造成大腦局部缺血，引起相應的神經系統症狀。
臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青黴素抗風心病治療；介入取栓；炎症控制後行二尖瓣瓣膜置換術；抗凝治療；抗血小板治療。
答案補充 這個題目其實就是考你對於腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑒別診斷。
⑵ 外傷換葯的病例怎麼寫
主訴：左臂/右臂外傷後幾天，清創縫合術後
查體：神情，氣平，體溫：，左臂/右臂創面對位對線尚可，肉芽組織生長良好，未見紅腫，未見明顯滲出。
診斷：左臂/右臂外傷清創縫合術後
處理：大換葯1次
把位置寫詳細點
⑶ 面部傷口到那鑒定怎麼鑒定
涉及刑事、治安案件的人體損傷，承辦案件的公安機關、檢察機關或者法院會委託具有鑒定資質的司法鑒定機構進行鑒定，其中可以自訴案件受害人也可以自己委託司法鑒定機構鑒定。
輕傷鑒定執行三部兩院《人體損傷程度鑒定標准》。
附：最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部《人體損傷程度鑒定標准》
面部、耳廓損傷
……
5.2.3 輕傷一級
a)面部單個創口或者瘢痕長度150px以上；多個創口或者瘢痕長度累計250px以上。
b)面部塊狀瘢痕，單塊面積100px2以上；多塊面積累計175px2以上。
c)面部片狀細小瘢痕或者明顯色素異常，面積累計750px2以上。
d)眼瞼缺失相當於一側上眼瞼1/4以上。
e)一側眼瞼中度外翻；雙側眼瞼輕度外翻。
f)一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔超過1/2。
g)兩處以上不同眶壁骨折；一側眶壁骨折致眼球內陷5px以上。
h)雙側淚器損傷伴溢淚。
i)一側鼻淚管斷裂；一側內眥韌帶斷裂。
j)耳廓離斷、缺損或者攣縮畸形累計相當於一側耳廓面積30%以上。
k)鼻部離斷或者缺損15%以上。
l)口唇離斷或者缺損致牙齒外露1枚以上。
m)牙齒脫落或者牙折共4枚以上。
n)損傷致張口困難Ⅱ度。
o)腮腺總導管完全斷裂。
p)面神經損傷致一側面肌部分癱瘓，遺留眼瞼閉合不全或者口角歪斜。
5.2.4 輕傷二級
a)面部單個創口或者瘢痕長度112.5px以上；多個創口或者瘢痕長度累計150px以上。
b)面頰穿透創，皮膚創口或者瘢痕長度25px以上。
c)口唇全層裂創，皮膚創口或者瘢痕長度25px以上。
d)面部塊狀瘢痕，單塊面積75px2以上或多塊面積累計125px2以上。
e)面部片狀細小瘢痕或者色素異常，面積累計200px2以上。
f)眶壁骨折（單純眶內壁骨折除外）。
g)眼瞼缺損。
h)一側眼瞼輕度外翻。
i)一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔。
j)一側眼瞼閉合不全。
k)一側淚器損傷伴溢淚。
l)耳廓創口或者瘢痕長度累計150px以上。
m)耳廓離斷、缺損或者攣縮畸形累計相當於一側耳廓面積15%以上。
n)鼻尖或者一側鼻翼缺損。
o)鼻骨粉碎性骨折；雙側鼻骨骨折；鼻骨骨摺合並上頜骨額突骨折；鼻骨骨摺合並鼻中隔骨折；雙側上頜骨額突骨折。
p)舌缺損。
q)牙齒脫落或者牙折2枚以上。
r)腮腺、頜下腺或者舌下腺實質性損傷。
s)損傷致張口困難Ⅰ度。
t)頜骨骨折（牙槽突骨折及一側上頜骨額突骨折除外）。
u)顴骨骨折。
5.2.5 輕微傷
a)面部軟組織創。
b)面部損傷留有瘢痕或者色素改變。
c)面部皮膚擦傷，面積50px2以上；面部軟組織挫傷；面部劃傷100px以上。
d)眶內壁骨折。
e)眼部挫傷；眼部外傷後影響外觀。
f)耳廓創。
g)鼻骨骨折；鼻出血。
h)上頜骨額突骨折。
i)口腔粘膜破損；舌損傷。
j)牙齒脫落或者缺損；牙槽突骨折；牙齒松動2枚以上或者Ⅲ度松動1枚以上。
⑷ 想寫個打架後的病歷具體內容怎麼寫，屬於輕傷的病歷
打架後，醫生那裡只能開出就診住院病歷，還不能證明為輕傷。要證明為輕傷，待傷情穩定後向拿醫院病歷向司法鑒定機構申請鑒定。
⑸ 醫生診斷書上寫的是面部裂傷。這個屬於輕傷嗎急……急
關於面部傷殘等級鑒定問題，你可以參考一下：
首先你應該進行傷殘等級鑒定，關於面部的傷殘規定：
一 級
器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫療依賴，生活完全或大部分不能自理。
1)極重度智能減退；
2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者；
三 級
器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或並發症，存在特殊醫療依賴，或生活部分不能自理。
1)精神病性症狀表現為危險或沖動行為者；
2)面部重度毀容；
四 級
器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或並發症，存在特殊醫療依賴，生活可以自理者。
1)中度智能減退；
2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者；
3)癲癇重度；
4)面部中度毀容，全身瘢痕面積>70％；
五 級
器官大部缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或並發症，存在一般醫療依賴，生活能自理者。
1)完全運動性失語；
2)完全性失用、失寫、失讀、失認等；
3)腦脊液瘺，不能修補；
4)面部輕度毀容；
六 級
器官大部缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或並發症，存在一般醫療依賴，生活能自理者。
4)不完全性失語；
5)一側完全性面癱；
6)面部重度異物色素沉著或脫失；
7)全顏面植皮術後或全身癱痕面積達60％～69％；
8)撕脫傷後頭皮、眉毛完全缺損者；
八 級
器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，有醫療依賴，生活能自理者。
3)顱骨外露；
4)面部燒傷廣泛植皮術後；
5)鼻或面頰部有＞8cm2或3處以上＞1cm2的增生性瘢痕；
6)一側或雙側眼瞼有明顯缺損或瞼外翻；
7)全身瘢痕面積40％～49％；
8)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；
9)雙眼矯正視力等於0.4；
10)雙眼視野≤80％(或半徑≤50°)；
十 級
器官部分缺損，形態異常，無功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者。
1)顱骨缺損9～24cm2，無功能障礙；
2)一側不完全性面癱；
3)面部輕度異物色素沉著或脫失；
4)全身瘢痕面積＜30％；
5)一眼矯正視力≤0.5，另一眼矯正視力≥0.8；
6)雙眼矯正視力≤0.8；
7)職業性(含放射性)及外傷性白內障Ⅰ～Ⅱ期(或輕、中度)，或職業性及外傷性白內障術後無晶體；
8)晶體脫位；
9)眶內異物未取出者；
10)球內異物未取出者；
⑹ 臉部受傷病歷怎麼寫
臉部軟組織擦傷，建議休息3天
⑺ 外傷病例怎麼寫 規格也寫上 在線等
2010-月-日
外傷致左（右）足胸部疼痛不適（時間）
緣於(時間)前，外傷致左（右）足胸部疼痛，於當地 醫院就診，X線未見明顯骨折。
查體：神志清，精神可，一般狀況可，心肺腹（—），胸部輕壓痛，未觸及骨摩擦音。左（右）足腫脹明顯，踝關節自主活動受限，足背動脈可觸及，遠端血運及感覺無異常。
處理：1.抗炎消腫等對症治療。 初診：1.左（右）足外側副韌帶損傷
2.注意休息。 2.胸部軟組織損傷
醫師簽名
⑻ 燒傷的病例怎麼寫
第二十三節 燒傷外科病歷
一、燒傷外科病歷書寫要求
（一）病史同普通外科病歷，但須注意下列各項：
1．詢問燒傷的時間、原因、經過、受傷時環境、衣著、滅方方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現場搶救情況及當時有無昏迷等。
2．注意來院前及到達急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用葯、創面處理、全身情況與尿量等。
3．對意外事件，自殺或被殺經過詳情與病情有關者，應如實記載，不加主觀評論與揣測。
（二）體格檢查
1．一般檢查 同普通外科。
2．燒傷外科情況著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創面基底的顏色及伴同的表現）。燒傷面積的估計，應依創面所佔全身體表面積的百分率計算，是否有環狀焦痂，肢（指、趾）端循環情況，創面滲出及伴有的症狀，如呼吸道燒傷。如來院時創面已感染，應記錄創面感染情況。如系電燒傷，應記錄電流出、入口。
（三）檢驗及其他檢查除常規檢查外，應根據燒傷輕重，酌情檢查紅細胞比容、血小板計數、血液生化、尿電解質、尿素氮及創面細菌培養等。對外院轉入的患者，應加血培養。酌情施行心電圖及X線檢查。
鑒於燒傷事故發生時，入院傷員較我，故入院記錄大多採用表格式。
（許豐勛）
二、燒傷外科病歷示範
燒傷入院記錄
門診號 911005 床號2 住院號 100521
姓名 陳兵 性別 男 年齡 36歲 婚否 已 籍貫 江蘇省南通市
工作單位職別 上海七一童車廠工人 住址 上海江寧路10號
燒傷日期 1991年10月5日20時 入院日期 1991年10月5日21：50時
病史
燒傷原因 火焰 接觸時間10min（短暫）傷後至入院時間2h
入院前經過 在家中油漆傢具時，不慎香蕉水著火，傢具、衣服燃燒。周圍鄰居發現後用水滅火，約10分鍾後被人救出，當時神志清楚，被人用床單包裹後用救護車送至東方醫院。
入院前處置在東方醫院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創面清創包紮好用救護車送來本院。
過去病史 平素體健。14歲時患過「痢疾」，服用氯黴素治癒，未再復發。1979年曾預防接種五聯制劑三次。生於江蘇南通。父、母、妻體健。
體格檢查
體溫37.8℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓11.6/9kPa(88/70mmHg)。
體重58kg。
一般情況發育正常，營養中等。神志清楚，表情痛苦，不斷呻吟。四肢冰冷，發聲不嘶啞。
頭面部頭部頭皮無燒傷，面部紅腫，大小不等散在水皰。角膜透明、光滑。結膜無水腫。鼻毛燒焦。口腔粘膜無水腫。耳部無燒傷。
胸部胸部皮膚呈黃褐色，小部分呈灰白色，痂下可見粗大血管網，表面潮濕，無彈性。呼吸運動自如，無窘迫感。心界叩診正常。心律劑，各瓣音區未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。
腹部右肋下皮膚呈灰白色。痛覺遲鈍。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不腫大。腸鳴音3～5/min。
脊柱及四肢無畸形。上肢呈黃褐色，部分焦痂
外陰及肛門 無特殊發現
其他損傷 無
損傷情況及損傷面積 見附圖
檢驗及其他檢查
血常規：血紅蛋白149g/L，白細胞計數28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血時間1min，血凝時間2in，血小板計數95×109/L
尿常規 比重1.020，蛋白，尿糖+++，紅細胞2～4/HP，白細胞0～1/HP。
糞常規 陰性
血液生化檢測：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：總膽紅素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X線片 無異常發現
心電圖 正常
診斷 1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%
2．燒傷性休克
3．吸入性損傷（輕度）
醫師 歐陽林/王風
燒傷部位和深度記錄
燒傷面積（%）
分 度 頭 頸 前軀干 後軀干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 總計
淺二度 3 3 2 8
深二度 1 1 11 2 10 25
三 度 2 10 1 8 7 3 31
合 計 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64
正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0
入院病歷
姓名 陳兵 工作單位職別 上海七一童車廠工人
性別 男 住址 上海江寧路10號
年齡 36歲 入院日期 199-10-5 22：00
婚否 已 病史採用日期 1991-10-5
籍貫 江蘇省南通市 病史記錄日期 1991-10-6
民族 漢 病情陳述者 患者妻
主訴 香蕉水火焰燒傷周身2小時
現病史 今晚8時患者在家中油漆傢具時，不慎香蕉水著火，傢具和患者衣服著火並燒傷皮膚，鄰居迅速用水滅火。約10分鍾後患者被人救出，當時神志清楚，被人用床單包裹後用救護車送至東方醫院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創面清創包裹後轉來本院，急診入院。
過去史 平素身體健康。14歲時患過「痢疾」，經用氯黴素治癒，未再復發。1985年春曾接種五聯制劑3針。
系統回顧
五官器：無眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循環系：無心悸、心前區痛、呼吸困難及高血壓史。
消化系：14歲時曾有發熱、酸痛、紅白便每日10次，無嘔血，黑便及黃疸史。
血液系：無頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。
內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經精神系：無眩暈、抽搐及精神錯亂史。
運動系：無遊走性關節腫痛、關節脫位及骨折史。
外傷及手術史：無。
中毒及葯物過敏史：無。
個人史 生於上海，7歲上學。曾到南通、北京等地工作。無挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。
家族史父母體健，兩妹健在。否認遺傳病史。
體格檢查
一般狀況 體溫37.8℃，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發育正常，營養中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語音無嘶啞，檢查欠合作。
皮膚小腿、足部和大腿後側皮膚正常，腹部和大腿內外側皮膚微紅，四肢冰冷，足背動脈搏動弱，趾端充盈反應緩慢。
淋巴結 全身表淺淋巴結不腫大。
頭部
頭顱：對稱，無畸形，無壓痛，頭皮未燒傷。
眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運動靈活，結膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對光反應靈敏。
耳部：耳郭無畸形。外耳道無溢膿，乳突無壓痛。聽力粗測正常。
鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無偏曲。嗅覺正常，鼻竇無壓痛。
口腔：口周皮膚粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無異常，牙齦無出血。舌質淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發音不嘶啞。
頸部 詳見燒傷外科情況
胸部 胸廓形態正常，兩側對稱。皮膚見燒傷外科情況。
肺臟視診：呼吸運動兩對稱，節律正常。
觸診：呼吸運動兩側相等。
叩診：反響正常。
聽診：呼吸音及語音傳導兩側對稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。
心臟視診：心前區無隆起，心尖搏動不明顯。
觸診：心尖搏動在左側第五肋間銷骨中線內1cm。心前區無抬舉性搏動、震顫及磨擦感。
叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。
聽診：心率100/min，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，A2＞P2，無心包磨擦音。
腹部 視診：皮膚見燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波。
觸診：腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。
叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。
聽診：腸鳴音不亢進，3～5/min。胃區無振水聲，肝、脾區無磨擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發育正常。肛門無外痔、肛裂及瘺管。
脊柱及四肢脊柱、四肢無畸形，無杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動受限，兩下肢活動自如。指、趾甲床無微血管搏動，股動脈無槍擊音，足背動脈搏動較弱。
神經系膝關節 、踝關節運動良好。小腿、足部感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。
燒傷外科情況
面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網，在上臂、前臂形成環狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。
大腿前側、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創面紅白相間，觸、痛覺遲鈍。創面無臭味。
檢驗及其他檢查
血像：血紅蛋白149g/L，白細胞計數28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血時間1min，血凝時間2min，血小板計數95×109/L。
尿常規：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+++ ，紅細胞2～4/HP，白細胞0～1/HP。大便常規陰性。
血液生化檢驗：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X線片陰性。心電圖正常
小結
患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時急診入院。傷後曾在外院行清創術及補液500ml。入院時神志清楚，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動脈搏動較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見粗大血管網，感覺喪失。背部、手掌、大腿前側皮膚上有小水皰，部分撕破，創面紅、白相間，感覺遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細胞計數28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質正常。
最後診斷 初步診斷
同右 1.火焰燒傷（香蕉水）
總面積64%
淺Ⅱº8%
深Ⅱº25%
Ⅲº31%
2．燒傷性休克
3．吸入性損傷，輕度
病程記錄
1991-10-5 24：00
患者因香蕉水火焰燒傷2小時急診入院。入院時患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為Ⅲº燒傷，面部、背部、手掌為Ⅱ°燒傷。鼻毛燒焦。入院診斷：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度。目前主要處理是（1）抗休克治療：①採用膠晶公式補液；②靜脈切開保持輸液通道；③留置導尿觀察每小時尿量；④必要時應用鎮靜、鎮痛葯。（2）他面處理：①創面暴露，定時熱吹風；②創面細菌培養；③抗生素治療。（3）特別護理。今日第一個24小時補液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。
歐陽林/王風
1991-10-6 21:00 患者傷後25小時，意識朦朧，煩躁不安，用哌替啶（度冷丁）加異丙嗪（非那根）便其安靜。全身創面潮濕，Ⅱ度創面色澤紅潤，Ⅲ度創面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時排出量1740ml，每小時約72ml。今日第1個24小時實際補洲量為7250ml，詳見下表。
膠體 血漿1000ml, 右旋糖酐40 750ml 合計 1750ml
晶體 平衡鹽液 3500ml 3500ml
水分 10%葡萄糖液 2000ml 200ml
輸液總量7250ml
上表按全國燒傷會議推薦公式：第1個24小時輸液量，每1%燒傷面積（Ⅰ、Ⅱ度）按體重給予膠體和電解質溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。膠體和晶體的比例，根據傷情一般為0.5:1.0。
患者體重58kg，燒傷面積64%，傷後第1個24小時的輸液量：
膠體：58×64×0.5=1856ml
晶體：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
總量：7568ml
入量：出量=4.2:1，歐陽主治醫師指示第2個24小時補液量為第1個24小時的半量，抗生素中將青黴素改為氨苄青黴素。
歐陽林/王風
1991-10-10 術前小結
患者傷後第5天。休剋期已過。全身情況穩定。創面乾燥，無分泌物。胸部焦痂和痂皮堅固，故呼吸較費力，兩肺呼吸音較低，無干、濕羅音。體溫38℃，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測血紅蛋白149g/L，白細胞計數9×109/L,中性98%。尿蛋白+，紅細胞滿視野，白細胞0～2/LP。血液電解質和肝功能正常。創面培養有大腸桿菌生長。根據病人情況，經科內討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂和打洞異體植皮術。已做好患者思想工作和通知單位領導、家屬，均同意手術。
歐陽林/王風
手術記錄（第1次）
手術日期 1991-10-10
術前診斷 1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%
2.吸入性損傷（輕）
術後診斷 同上
手術名稱兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術
手術者 歐陽清 王中平 歐陽林王風 李小英
麻醉方式 全麻
麻 醉 者 陳西賓
手術經過平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術分兩組進行。
每組分別切除一側上肢焦痂，上至肩關節下方8cm處，下至手指近側指間關節 、手掌兩側魚際處，深達筋膜。焦痂切除共約17%。仔細止血後，用打洞異體皮覆蓋創面。上用慶大黴素紗布、多層厚紗布覆蓋包紮。術中輸血共1200ml。患者術中情況平穩，手術經過順利。術畢安返病房。
歐陽林/王 風
植皮手術記錄（第2次）
姓名 陳兵 傷後第7天 手術日期1991年10月12日 術者 歐陽林王 風
術式兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內嵌皮術 麻醉 全麻麻醉者 陳西賓
術前 全身情況 良好 尚好√一般 較差 衰弱 重篤√ 敗血症 無
血漿蛋白 56g/L 白/球36/20g/L
肉芽組織狀態 鮮紅√蒼老 易出血 水腫 壞死組織 粘性
分泌物 創面細菌 金黃色葡萄球菌θ
創面准備 抗菌葯磺胺嘧啶銀 其他 0.05%洗必泰 濕敷 1/d,2d
手術 焦痂處理 切痂 削痂部位 兩上肢 面積17%（1800cm2）
皮片種類 自體皮植皮方法異體皮洞內嵌皮術
供皮 部位 兩小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm
面積 700cm2（約占體表面積8%）
植皮 部位 兩上肢 面積 1800cm2（約占體表面積17%）
皮片大小 0.3cm×0.3cm皮片間距 0.5cm
皮片保存方法
術後 供皮區處理包紮，內層凡士林紗布加厚層紗布
植皮區處理慶大黴素紗布包紮
結果 （該項術後補記）
植皮成活率 90% 異體皮存活時間 21d 植皮失敗原因 感染
供皮區癒合時間 2周 感染 無
歐陽林/王風
1991-12-24 出院記錄
患者陳兵，男，36歲江蘇人，因火焰燒傷周身2小時，於1991-10-5，21：50急診入院。今日出院，共住院80天。入院時神志清楚，輕度煩躁，四肢冰冷，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛燒焦。心肺正常。面頸部軀干兩上肢和大腿面燒傷總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。
入院診斷 ①燒傷，特重度；②燒傷性休克；③吸入性損傷，輕度。
入院當日行清創、補液、抗休克、抗感染和對症治療。病情穩定後，於傷後第5天行兩上肢切痂和打洞異體皮移植。傷後第7天行兩小腿取皮及兩上肢異體洞內嵌皮術。以後又4次行頸、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植術。於1991-12-23創面全部癒合。除左手4、5掌指關節輕度背屈畸形外，余無畸形。功能基本恢復。
出院診斷 同入院診斷。
出院囑咐 ①注意保護術區；②加強功能鍛煉；③門診定期復查。
王風
（劉麒 霍正祿 許豐勛
⑼ 皮膚科病例怎麼寫
我治療過會指甲的病歷給你抄過來！
R1 經檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療
雙足指2，3，4指灰色變厚，中間隆起．
診斷：＊＊＊
R2 普診
完了，會指甲也屬於皮膚科的，希望對你有幫助！
一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經體格檢查：體溫39.5℃，左上唇、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側有1.5cm直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點。經追問病史，原來他在兩天前左上唇長了一個小瘡，發癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當時似乎好了些，但當天晚上，就出現了上述症狀。醫生根據病史和檢查結果，診斷為上唇癤腫並發海綿竇血栓性靜脈炎。經抗感染治療後病癒。
因為口腔頜面部的血管豐富，構成深、淺兩個靜脈網，互相吻合，但沒有靜脈瓣，血液既可以向心迴流，也可離心反流。因此，面部尤其是兩側口角至鼻根部位，即被醫學上稱之為「危險三角區」，在這個部位發生感染（如癤、癰等）後，若隨意搔抓、擠壓、挑破、熱敷及意外損傷等，都可導致炎症迅速擴散。因為擠壓癤、癰時，可使膿液和靜脈內含細菌的栓子進入顱內海綿竇，引起顱內海綿竇血栓性靜脈炎，嚴重時可危及生命。
當面部尤其「危險三角區」發生癤腫，早期可用2％碘酊塗抹患處，連續數次，保持局部清潔，癤腫通常可逐漸消散；如癤腫增大，周圍紅腫或唇癰初起，這時局部應外敷中葯，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周圍，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇癰，可在硬性浸潤區敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時，局部應加用高滲鹽水紗布持續濕敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。